Большинство людей уверены, что стул должен быть каждый день. Если дефекация происходит реже, они жалуются на запор. Другие обращают внимание на внешний вид стула (объём, форму, цвет) и его плотность. Иногда основная жалоба — неудовлетворённость после дефекации, ощущение неполного опорожнения кишечника.

Запор часто сопровождается и другими симптомами (боль в животе, тошнота, общая слабость, снижение аппетита). Запор нередко является проявлением основного состояния (например, синдрома раздражённого кишечника, депрессии).

Даже если наладить ежедневную работу кишечника, не все симптомы исчезают. Важно лечить основное заболевание и разумно корректировать функцию кишечника.

При обсессивно-компульсивном расстройстве (неврозе) у некоторых возникает навязчивое чувство необходимости ежедневно «очищать организм от нечистот». Такие пациенты проводят много времени в туалете или постоянно принимают слабительные.

Причины запора

В большинстве случаев запор связан с замедленным продвижением содержимого по толстому кишечнику. Замедление может быть следствием приёма лекарств, органических изменений, нарушений моторики кишечника или неправильного питания. При нарушении дефекации ослабевают пропульсивные движения кишечника, расслабляются мышцы тазового дна и/или нарушается работа наружного анального сфинктера. При синдроме раздражённого кишечника выражены клинические симптомы (боль/дискомфорт в животе, расстройства стула), но обычно нет объективных нарушений транзита и аноректальной функции; однако расстройство дефекации возможно и при СРК.

Чрезмерное натуживание, часто связанное с дисфункцией тазового дна, приводит к аноректальным заболеваниям (геморрой, анальные трещины, ректальный пролапс). Скопление каловых масс как причина или следствие запора часто встречается у пожилых, особенно при длительном постельном режиме и снижении физической активности; может возникать и после исследований с барием.

Диагностика запора

Анамнез

Выясняют характер стула на протяжении жизни: частоту, плотность, необходимость дополнительного усилия или мануальной помощи (надавливание на промежность, ягодицы, влагалищно-ректальную стенку), чувство удовлетворения после дефекации; частоту и длительность приёма слабительных и клизм. Некоторые отрицают запор, но признают, что акт дефекации длится 15–20 минут. Уточняют наличие крови в стуле, её количество и длительность эпизодов гематохезии. Оценивают симптомы возможных системных болезней (например, уменьшение диаметра кала или примесь крови может указывать на рак). Обращают внимание на общие признаки хронической патологии (похудение и др.).

Анамнез заболеваний включает сведения о перенесённых операциях на брюшной полости, признаках метаболических (гипотиреоз, сахарный диабет) и неврологических нарушений (болезнь Паркинсона, склероз, травмы спинного мозга). Оценивают приём назначенных и безрецептурных препаратов, особенно антихолинергиков и опиоидов.

Объективный осмотр

Проводят общий осмотр на предмет системной патологии (лихорадка, кахексия). При пальпации живота оценивают наличие масс. Ректальное исследование помогает исключить трещины, стриктуры, новообразования (включая каловые завалы), кровотечение, а также оценить тонус анального канала в покое, подъем «пуборектальной петли» при сжатии, степень пролапса, опущение промежности при имитации дефекации и чувствительность прямой кишки. Возможны повышенный покойный тонус (анизм), патологические изменения движения тазового дна и парадоксальное сокращение пуборектальной мышцы при натуживании.

Симптомы запора

Признаки, указывающие на серьёзную патологию:

выраженное вздутие и тимпанит;

рвота;

кровь в стуле;

похудение;

недавнее начало или прогрессирующий запор в пожилом возрасте.

Другие проявления: чувство препятствия, «застревание» кала, длительная/трудная дефекация; при имитации дефекации — нарушения движения тазового дна. Выраженное вздутие с тошнотой и рвотой может указывать на механическую кишечную непроходимость.

Для СРК характерны сочетание болей в животе с расстройствами стула. При хроническом запоре умеренный абдоминальный дискомфорт и длительный приём слабительных могут свидетельствовать о замедленном транзите. При отсутствии «тревожных признаков» и при начале препарата, способного вызывать запор, остро возникшая задержка стула указывает на лекарственную причину. Недавно возникший и нарастающий запор требует исключения опухолей ободочной кишки и других причин непроходимости. Чрезмерное натуживание, очень длительные попытки, необходимость мануальной помощи и чувство неполного опорожнения характерны для расстройства дефекации. При каловом завале возможны боли и «парадоксальная диарея» (выделение жидкой слизи вокруг завала).

Обследование

Тактика зависит от клиники и питания.
Если причина очевидна (лекарственная, травма, постельный режим), допустимо симптоматическое лечение без дополнительных исследований. При признаках непроходимости — обзорная рентгенография живота стоя и лёжа; при необходимости — водорастворимый контраст, КТ, рентген тонкой кишки с барием. При неясной этиологии чаще проводят колоноскопию и лабораторные тесты (ОАК, ТТГ, глюкоза натощак, электролиты, кальций).

Дополнительные исследования показаны при выявлении аномалий или отсутствии эффекта от терапии:

При редком стуле — оценка транзита по толстой кишке с помощью маркеров (Sitz-маркеры) или сцинтиграфии.

При трудной дефекации — аноректальная манометрия и тест на изгнание баллона.
Важно отличать гипокинетический запор (замедленный транзит по всей толстой кишке) от дисфункции тазового дна (маркеры задерживаются в дистальных отделах).

Лечение запора

По возможности отменить препараты, вызывающие запор.

Увеличить потребление пищевых волокон.

Назначить пробный курс осмотических слабительных.

К слабительным следует подходить разумно: некоторые (фосфаты, отруби, целлюлоза) связывают лекарства и изменяют их всасывание; ускорение транзита может снижать абсорбцию нутриентов и препаратов. Противопоказания: «острый живот» неясной природы, ВЗК, кишечная непроходимость, ЖК-кровотечение, каловые завалы.

Диета и образ жизни

Добавки пищевых волокон эффективны при обычном запоре, но мало помогают при замедленном транзите и расстройстве дефекации. Рекомендуют 15–20 г клетчатки в сутки (овощи, фрукты, цельнозерновые/отруби). Формируйте привычку опорожнения в одно и то же время, предпочтительно через 15–45 минут после завтрака (гастро-колический рефлекс). На старте можно использовать глицериновые свечи.

Важна разъяснительная беседа: ежедневный стул не обязателен; кишечник должен работать самостоятельно; частое применение слабительных и клизм снижает перистальтику.

Объёмные слабительные

Псиллиум, кальция поликарбофил, метилцеллюлоза действуют мягко и безопасно. Принимают с достаточным объёмом жидкости (дополнительно ~500 мл/сут), постепенно повышая дозу до формирования мягкого объёмного стула; чтобы избежать метеоризма, дозу повышают постепенно или переходят на синтетические волокна (метилцеллюлоза).

Осмотические слабительные

Содержат плохо всасывающиеся ионы (магний, фосфат, сульфат), полимеры (ПЭГ) или углеводы (лактулоза, сорбитол), повышают осмотическое давление и стимулируют перистальтику; эффект обычно в пределах 3 часов. В целом безопасны при регулярном применении, но натрий-фосфат не подходит для подготовок из-за риска острой почечной недостаточности, особенно у пожилых и при сопутствующей патологии почек/приёме нефротоксичных средств. Магний/фосфат могут накапливаться при ХПН; натрий — усугублять СН. Возможны нарушения водно-электролитного баланса при больших дозах/частом приёме. Альтернатива для подготовки — большие объёмы сбалансированных растворов ПЭГ-электролитов.

Стимулирующие слабительные

Бисакодил — быстродействующий, эффективен при хроническом запоре; фенолфталеин снят с рынка США. Антрахиноны (сенна, крушина, алоэ, ревень) — распространённые безрецептурные компоненты; активируются бактериально в толстой кишке.

Клизмы и смягчители

Клизмы — водопроводной водой или готовыми гипертоническими растворами. Смягчители (например, докузат) удерживают воду в кале, делают стул мягче, но не усиливают дефекацию.

Каловые завалы

Сначала — очистительная клизма водопроводной водой с добавлением гипертонического раствора, затем малый объём (≈100 мл). При неэффективности — механическое дробление и удаление вручную с местной анестезией; иногда требуется седация.

Запор у пожилых

Чаще связан с низким потреблением клетчатки, сниженной активностью и препаратами. У многих искажены представления о «нормальной» частоте стула, что ведёт к постоянному приёму слабительных. Изменение порогов чувствительности прямой кишки также способствует запору.

Ключевые выводы

Лекарственно-индуцированный запор — частая причина.

При остром/затяжном запоре исключайте механическую непроходимость.

При отсутствии тревожных признаков и дисфункции тазового дна допустима симптоматическая терапия.

Дишезия (расстройство эвакуации)

Дишезия — затруднённая дефекация: есть позывы и наполнение прямой кишки, но эвакуация затруднена/невозможна, даже при мягком стуле или после клизмы. Причина — несогласованная работа мышц тазового дна и анального сфинктера. Для подтверждения оценивают аноректальную функцию. Лечение сложное; эффективность показала биофидбек-терапия.

Причины

В норме при дефекации давление в прямой кишке повышается, а наружный сфинктер расслабляется. Несоответствие этих механизмов наблюдается при различных дисфункциях; причины неясны. Функциональные нарушения возможны в любом возрасте. В отличие от этого, болезнь Гиршпрунга проявляется почти всегда в младенчестве/детстве (нет ингибиторного ректоанального рефлекса).

Клиника

Ощущение заполнения прямой кишки может быть, а может отсутствовать. Несмотря на длительные попытки, опорожнить кишечник трудно или невозможно; пациенты описывают чувство «препятствия» в толстой кишке. Иногда требуется мануальная помощь (удаление кала, надавливание на промежность/влагалищную стенку). Частота стула нормальная или сниженная.

Диагностика

Аноректальная манометрия и тест на изгнание баллона; при осмотре выявляют гипертонус мышц тазового дна/сфинктера, отсутствие ожидаемого расслабления при натуживании, пролабирование слизистой. В отдельных случаях — МРТ.

Лечение

Биофидбек-терапия обучает согласованному сокращению брюшной стенки и расслаблению тазового дна во время дефекации, снижает выраженность симптомов. Ведение — мультидисциплинарной командой (физиотерапевт, диетолог, поведенческий терапевт, гастроэнтеролог).

#советы

Запор: причины, симптомы, виды, лечение и профилактика

Видеостатьи

Контакты

Компания

Блог

Полезное